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CONVEGNO SU “IL RISCHIO CHIMICO”
Relazione
Ing. Carlo Piccirilli
I
rischi derivanti dagli agenti chimici sono quelli connessi all’esposizione
per l’impiego di sostanze chimiche o prodotti aventi le caratteristiche
di pericolosità.
In ambiente ospedaliero il R. chimico rappresenta uno tra i più diffusi
fattori di rischio in virtù della molteplicità delle
sostanze usate nella routinaria attività sanitaria.
In questa necessariamente breve relazione sono trattati alcuni
agenti chimici a cui sono esposti un gran numero di lavoratori: i gas
anestetici.
Si può stimare che circa il 10 % degli operatori sanitari è
esposto ai gas anestetici utilizzati nelle sale operatorie. Si
tratta di un numero variabile da 50.000 a 60.000 addetti, comprendenti
anestesisti, chirurghi, ferristi, strumentisti, infermieri professionali.
I gas anestetici volatili più comunemente somministrati sono
attualmente i seguenti:
• Protossido di azoto
• Alitano
• Enfluorano
• Isoflorano
Tutte
queste sostanze appartengono al gruppo dei composti assorbiti a livello
alveolocapillare e distribuiti ai diversi tessuti biologici.
Attualmente l’anestesia è praticata utilizzando il protossido
d’azoto ad elevata concentrazione associato ad un anestetico
alogenato, inizialmente allo stato liquido, viene vaporizzato in un
apparecchio termocompensato dove si mescola con una corrente gassosa,
in genere proveniente da un impianto centralizzato, costituita da ossigeno
per circa il 40 % e da protossido d’azoto per circa il 60 %.
Le concentrazioni di alogenato nella miscela possono raggiungere il
4-5 % in funzione della sostanza utilizzata e del tipo d’intervento
chirurgico da eseguire e variano nelle diverse fasi dell’intervento,
con quantità
elevate nella fase dell’induzione, della durata di pochi minuti,
rispetto alla fase di mantenimento dell’anestesia.
Per tutti gli anestetici volatili è stata dimostrata sperimentalmente
una biotrasformazione importante per il fatto che i metaboliti degli
anestetici possono essere responsabili di alcuni dei loro effetti tossici.
Sia nel paziente anestetizzato e soprattutto nel lavoratore esposto
i gas anestetici sono assorbiti per via respiratoria, trasportati nel
sangue e in parte metabolizzati e trasformati (dal sistema fegato-rene)
ed eliminati per via respiratoria tal quali, ma sopratttutto escreti
dal rene come metaboliti.
Della quota di alotano assorbita e metabolizzata a livello epatico
si ritrova nelle urine il 18-20 % come bromuri e il 12 % come acido
trifluoroacetico; l’enfluorano subisce una biotrasformazione
più limitata, viene eliminato come tale per l’ 83 % per
via respiratoria, la quota restante viene escreta con le urine; l’isofluorano
risulta il meno tossico tra gli alogenati, viene eliminato quasi in
toto per via respiratoria, solo lo 0,2 % si ritrova come metaboliti
nelle urine.
L’N2O è una sostanza poco solubile nel sangue e nei tessuti,
solo parzialmente metabolizzata dall’organismo, viene rapidamente
eliminato per via polmonare al cessare dell’esposizione e piccole
quantità sono escrete immodificate nelle urine.
La concentrazione dei gas anestetici nei reparti operatori può dipendere
da fattori strutturali degli ambienti (forma, cubatura, efficienza
dei ricambi d’aria, sale di risveglio, ece.) e/o da problemi
legati alle modalità
e alle linee di erogazione: quantità, tipo di erogatore, presenza
di sistemi di evacuazione, corretto uso delle attrezzature, perdite
lungo i vari punti delle linee per anomalie di tubi, valvole, palloni,
rotori degli strumenti di anestesia e raccordi.
In numerosi Paesi la legislazione stabilisce limiti di esposizione
relativamente al protossido d’azoto e agli anestetici alogenati.
Pur non esistendo in Italia alcun limite fissato per legge, il
Ministero della Sanità ha emanato una circolare (n° 5 del
14 marzo 1989) relativa all’esposizione professionale ad anestetici
in sala operatoria. Nella circolare
è previsto come limite tecnico nelle sale operatorie esistenti
una concentrazione di protossido d’azoto (preso come inquinante
guida) pari a 100 ppm, prevedendo un abbassamento a 50 ppm in quelle
ristrutturate o nuove. Non vengono indicati limiti per gli anestetici
alogenati.
La valutazione delle condizioni di esposizione professionale
ai gas anestetici degli addetti può essere effettuata con due
modalità:
1. Monitoraggio ambientale degli anestetici per inalazione viene
effettuato attraverso due fasi distinte: campionamento e analisi. Le
misurazioni possono essere realizzate sia in posizione fissa allo scopo
di individuare le condizioni di inquinamento degli ambienti esaminati,
sia con campionamento personale per poter valutare i livelli di esposizione
delle singole figure professionali.
Nel primo caso (posizione fissa) i prelievi possono essere effettuati
ponendo i sistemi di rilevamento all’altezza di circa 160 cm
dal pavimento nelle aree da analizzare, come sale operatorie, corridoi,
sale di risveglio e d’induzione, locali adiacenti.
Per i campionamenti personali i mezzi di prelievo possono essere
posizionati alla cintola degli operatori esposti e sono muniti di raccordi
e tubi che consentono di captare gli inquinamenti a livello delle vie
respiratorie.
Analizzatori in continuo e in tempo reale per individuare eventuali
perdite da circuiti e raccordi.
2.
Monitoraggio biologico degli anestetici assorbiti per via respiratoria.
Le sostanze ricercate sono i composti tal quali (non metabolizzati)
e alcuni prodotti di biotrasformazione noti e analizzabili.
Il monitoraggio biologico eseguito su campioni di aria alveolare
o di sangue venoso, può essere eseguito in momenti diversi,
ed in generale:
- durante l’esposizione;
- subito dopo l’esposizione;
- alla fine della settimana lavorativa.
Misure
di prevenzione
Il
procedimento di lavoro deve essere realizzato in modo tale da limitare
il rischio al più basso valore tecnicamente possibile, adottando
le misure di prevenzione che riducono la possibilità di inquinamento,
dovrà
essere, pertanto, effettuato un accurato controllo delle perdite:
- dai circuiti ad alta pressione (collegamenti tra prese dell’impianto
di distribuzione centralizzato e apparecchio di anestesia) tramite
attenta verifica della tenuta delle fascette stringitubo, delle filettature
del tubi e delle chiusure a molla, tenendo conto che i punti più comini
di perdita sono i tubi di collegamento con l’impianto centralizzato,
il circuito ad alta pressione del respiratore. Saranno controllate
le pressioni sul manometro dell’apparecchio di anestesia dopo
l’apertura del collegamento con l’impianto centralizzato
di erogazione del protossido. La pressione va ricontrollata dopo un’ora
della chiusura della connessione dell’impianto con il sistema
centralizzato, un’eventuale caduta di pressione sarà indice
di una perdita.
- dai circuiti di bassa pressione (circuiti dell’apparecchio
di anestesia dai flussometri al paziente) mediante la verifica della
tenuta del sistema.
I punti più comuni di perdita sono:
• i connettori ad Y;
• le cupole delle valvole non a tenuta;
• i tubi del circuito montati erroneamente o non integri;
• i sistemi di assorbimento;
• il cestello della calce sodata;
• i tubi del by-pass;
• le valvole di sfogo.
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